年6月29日晚，因新型冠状病*肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情防控需要，由中华医学会杂志社、《中华结核与呼吸杂志》编委会主办的“北京青年呼吸学者沙龙”再次通过网络平台进行在线交流。本医院第一医学中心谢菲教授、磨国鑫教授主持，医院呼吸与危重症医学科肖坤主治医师和段智梅主治医师从嗜酸性粒细胞相关肺疾病专题结合临床病例，在线上与大家进行讨论，同时有医院病理科冯瑞娥教授、医院放射科陈起航教授、医院血液科刘代红教授和医院风湿科朱剑教授参与在线讨论。
本医院呼吸与危重症医学部解立新教授作开场致辞，解教授首先对于北京青年呼吸沙龙这一历史悠久的学术活动进行了介绍，此活动培养了大量呼吸领域专家，更是在前辈的指导下，一大批中青年专家茁壮成长，对于参与医生的热情和积极性也表示了充分认可及感谢，同时感谢中华医学会杂志社吕小东主任及编辑部同道搭建这样的平台，希望沙龙为青年呼吸学者们更好地提供服务，希望青年呼吸医生能够坚持不懈，继续努力，一起让呼吸沙龙更好地走下去。
肖坤（医院）
今天带来的病例是嗜酸性粒细胞相关肺疾病，在开始之前，先为大家推出两个病例。第一个病例为16岁的青年男性，主诉为咳嗽咳痰一周，伴发热。第一次门诊拍片显示左肺中下叶有一个不规则的斑片影，经两周治疗后，再次查胸片发现病灶不但没有吸收而且位置发生改变，左肺病灶发生改变，右下肺也出现一个新发的病灶，同时查外周血的嗜菌性粒细胞明显增加，追问患者病史是一个内蒙古牧区的患者，在门诊初步考虑是一个单纯性嗜酸性粒细胞病灶。第二个病例患者是一位中年女性，主诉为干咳、进行性呼吸困难、伴发热一个月，既往哮喘病史。影像学表现是磨玻璃影伴肺实变，典型特点主要为分布以中上肺为主，双肺中外带，该患者的外周血嗜酸性粒细胞明显增加，最后诊断为慢性嗜酸性粒细胞肺炎。以上两位患者有一个共同特点，外周血嗜酸性粒细胞计数明显增加。嗜酸性粒细胞是含嗜酸性颗粒的白细胞，一般认为在寄生虫感染或Ⅰ超敏反应中发挥作用。主要存在在组织中，在瑞氏染色血涂片，胞质呈浅红色，充满颗粒，细胞核呈杆状或分叶状；释放*性颗粒蛋白，诱导组织损失和功能障碍。嗜酸性粒细胞肺病是以气道、肺泡或间质嗜酸性粒细胞增多为特征，伴或不伴有外周血中嗜酸性细胞增多。是一类肺组织嗜酸性粒细胞浸润为主的特征性疾病，通常符合以下一种就可以诊断：肺部病变伴外周嗜酸性粒细胞增多；肺活检证实组织嗜酸性粒细胞增多浸润；BALF中嗜酸性粒细胞升高（＞25%）。
急性嗜酸性粒细胞肺炎主要病理改变表现为病变严重，急性弥漫性肺泡损害，透明膜形成和间质增宽；间质中有大量的嗜酸性粒细胞和肺泡中有较少量的嗜酸性粒细胞；其他特征包括：Ⅱ型肺泡上皮细胞增生（55%）、间质淋巴细胞（%）、机化性肺泡内纤维蛋白性渗出物（%），未发现肉芽肿和肺泡出血。可发生于任何年龄，不过大多数患者介于20-40岁，男性发病率约是女性的2倍，多数患者既往体健。临床表现：急性疾病，表现为干咳，呼吸困难和发热（通常高热）。伴随症状包括肌痛、胸痛、盗汗。实验室检查发现初期中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞最初没有升高，随着病程进展升高，大部分患者嗜酸性粒细胞明显升高。在门诊上遇到进行性呼吸困难持续不到1个月且胸片示弥漫性肺实质阴影的患者，同时抗生素治疗效果不佳的患者，需要考虑急性嗜酸性粒细胞肺炎可能。我们在接诊患者时，第一步要询问患者的药物使用情况，既往胸部照射史；是否在地方性寄生虫或真菌暴露可能性增加的地区旅居史。另外患者影像学呈弥漫性分布，双侧斑片状磨玻璃阴影，与慢性嗜酸性粒细胞肺炎不同，后者的阴影通常位于肺周边。符合以下标准的患者，通常可以在不进行肺活检的情况下怀疑AEP：持续时间短的发热性疾病(1个月或1个月以下，但通常少于1周)；迅速出现急性低氧性呼吸衰竭；影像学示双肺弥漫性阴影；BALF细胞分类计数示嗜酸性粒细胞增多（大于25%）；无嗜酸性粒细胞性肺炎的已知原因，包括药物、感染、哮喘等；影像学提示弥漫性阴影；BALF中嗜酸性粒细胞增多但外周血嗜酸性粒细胞计数可不高，鉴别诊断包括EGPA、真菌感染、寄生虫感染、药物、肺部照射引起的嗜酸性粒细胞肺炎。治疗方面主要用吸氧或机械通气支持治疗，在没有病原学结果之前，可经验性抗感染结合全身性糖皮质激素治疗。一旦诊断明确，用静脉或口服糖皮质激素后可快速改善，推荐在排除感染后给予全身性糖皮质激素治疗，有明确证据显示利于病情好转。同时有些吸烟患者戒烟后症状自行好转。
慢性嗜酸性粒细胞肺炎是以肺间质和肺泡腔中嗜酸性粒细胞显著异常积聚为特性的特发性疾病，女性发病率约是男性的2倍，大多数患者无吸烟史。临床上许多患者从出现初始症状到做出确诊将历经几个月时间，症状包括咳嗽咳痰，发热，呼吸急促，外周血嗜酸性粒细胞增多，BALF嗜酸性粒细胞计数通常＞25%。在临床遇到1个月以上呼吸困难且胸片显示双侧外周或胸膜下非节段性实变影(又称为肺水肿反转征)，常怀疑慢性嗜酸性粒细胞肺炎。一旦诊断为CEP并排除了肺嗜酸性粒细胞增多的其他原因后则需要开始治疗，应用激素治疗后临床改善往往显著而迅速。患者经糖皮质激素治疗无改善，应当考虑其他诊断。临时上评估糖皮质激素治疗有效通常依据包括：主诉症状缓解、外周血中增多的嗜酸性粒细胞数下降、放射影像学异常明显减轻或消失、肺功能改善等。另外需注意的是CEP症状复发或影像学复发较为常见(见于50%-80%的病例)，出现复发后最直接办法就是激素加量，复发并不代表治疗失败。
变应性支气管肺曲霉菌病(allergiebronchpulmonaryaspergillosis,ABPA)，机体对烟曲霉气道定植产生的复杂超敏反应，几乎只发生在哮喘或囊性纤维化。ABPA的病理特点除哮喘的组织学特征外，还包括支气管粘液嵌塞、嗜酸性粒细胞性肺炎，以及支气管中心性肉芽肿病。临床表现为喘息、咯血、浓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。影像学检查为中上叶中央型支气管扩张是ABPA常见特征，还可发现粘液栓的证据。ABPA可分为五期，但病人并不一定按正常演变，给予所有急性ABPA患者抗真菌治疗，以便能够减少长期糖皮质激素的剂量，缓解期患者可能需要吸入性糖皮质激素，可能还需联合长效β-受体激动剂，以控制基础哮喘症状。变应性肉芽肿性血管炎（CSS）是多系统疾病，最常受累的器官是肺，疾病分为前驱期，嗜酸性粒细胞增多期和血管炎期，初始治疗是全身应用糖皮质激素。支气管中心性肉芽肿病：支气管和细支气管的坏死性肉芽肿性病变，可能是真菌性超敏反应的病理组织学表现，影像学表现多样，单发或多发肺结节实变，肺上叶更常受累。
特发性高嗜酸细胞综合征，最主要特征为外周血嗜酸性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞介导的器官损伤或功能障碍，同时又排除了其他潜在病因。单纯性肺嗜酸粒细胞增多症（Lofflers综合征）主要为寄生虫感染引起的变态反应。热带肺性嗜酸性粒细胞增多症为任何有丝虫病出现的热带地区，最常见于年轻成人，是淋巴丝虫病的一种临床表现，临床表现是逐渐出现的。药物、*素致嗜酸性粒细胞性肺炎是最罕见但可能致命的药物所致超敏反应，临床表现为皮疹、发热、面部水肿和淋巴结增大，识别并迅速停用致病药物是主要治疗方法。
在临床上遇到以下情况时，需注意怀疑嗜酸性粒细胞增多症：包括患者合并哮喘、过敏性鼻炎等病史；发现患者有使用易感药物或者是在寄生虫疫区旅居史等；化验发现外周血/或BALF中嗜酸性粒细胞明显增多；肺部阴影对抗感染效果差，不吸收、而且反复发生、有游走性改变，但临床症状和影像学对激素反应特别迅好。
磨国鑫（医院）：感谢肖坤大夫的精彩分享，认真回顾了嗜酸性粒细胞肺病病理生理机制，详细介绍常见的嗜酸性粒细胞相关肺疾病的临床表现、影像学特点、诊断、鉴别诊断以及治疗，给大家做了系统回顾学习。想请问各位专家临床上在阅片过程中，看到什么样的典型的影像特征要提醒临床大夫考虑这类疾病的可能？
陈起航（医院）：这类疾病首先是要有嗜酸性粒细胞增多的。对于可提示的线索并不多，除了ABPA、慢性嗜酸性粒细胞肺炎有特异性表现之外，其他疾病的影像学征象缺乏特异性，所以放射科更重要的任务是对临床上怀疑有嗜酸性粒细胞增多的疾病，我们将它们归到哪种疾病的可能更大一些，这样帮助临床的价值更大。
磨国鑫（医院）：在风湿科如何考虑和鉴别与其他科相关的嗜酸性粒细胞增多的疾病？
朱剑（医院）：风湿病是一个系统性疾病，在与呼吸科同行联合会诊时往往寻找一些肺外表现。更突出体现肺外血管炎证据的是神经病变、肾脏病变、皮肤病变等，这些比肺更外露的器官组织，取得病理有更多的提示。皮肤病理分为两种，一种是较为直观的可以看到嗜酸性粒细胞的浸润；更特异的提示是血管壁坏死性炎症表现，与病理科大夫一起沟通是很容易发现该疾病的。所以当怀疑风湿科疾病时，要注意是全身多系统的征象。
磨国鑫（医院）：关于外周血嗜酸性细胞增高，又伴随着一些其他肺部疾病，像在血液科能见到的淋巴瘤、淋巴细胞性白血病也会有类似情况，想请刘代红教授讲一讲对于这类疾病有什么样的看法及评价？
刘代红（医院）：年中华医学会血液分会白血病淋巴瘤组，做了关于嗜酸性粒细胞增多症的中国专家共识，共识上界定了概念。当外周血有特征的时候，外周血的嗜酸性粒细胞计数和各靶器官的损害程度是不平行的，当我们发现这类病人的时候，临床医生需注意患者的家族遗传背景。
磨国鑫（医院）：无论碰到的病人多复杂，但最后回馈临床的基本点还是三个基本功，无论对实习期、住院医生，到主管医生等，尤其是我们熟悉的一些老专家教授，都要落实细致的病史询问、认真的体格检查和强化辅助的化验单的认知。下面请段智梅大夫给大家带了一份病例分享。段智梅（医院）介绍一个病例：患者60岁男性，主因“发热、声音嘶哑，右侧颌下淋巴结肿大”于年的3月2日住我院。既往年右手中指第1指节因外伤行切除病史，酒精过敏史，长期吸烟史。病程中发现血中嗜酸性粒细胞明显升高，胸部影像学提示双肺反复多发多变部位阴影。入科后患者持续顽固性血压低，需要血管活性药物维持，间断腹泻，右手中指末端缺如，余四指远端均可见黑色皮肤坏疽，左手拇指腹侧可见黑色坏疽，余指尖发绀，左侧肢体活动受限，肌力0级，右侧双下肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。静脉超声:双下肢静脉血栓形成，右侧头臂静脉血栓形成。患者入科后考虑患者存在明确的嗜酸性粒细胞升高，快速变化的肺部阴影，逐渐出现一侧的偏瘫，坏疽的手指和持续的低血压的状态。针对该患者存在的上述问题是用一元论解释，还是多元论来解释？针对如上问题，我们完善鉴别诊断相关的检查。风湿免疫科的指标：抗核抗体五项、自身抗体11项、抗心磷脂抗体和ANCA均是阴性。肿瘤标志物：CEA5.76ug/L、CA稍增高。头颅CT:脑内散在缺血灶,右侧上颌窦下囊肿。PET-CT排除肿瘤性病变。寄生虫相关检查均阴性。骨髓及外周血基因检测暂时排除克隆性及家族性血液肿瘤性疾病。肌电图提示周围神经受损。皮肤活检未见明确血管炎征象。综合以上检测，经多学科讨论患者最终诊断：嗜酸性粒细胞增多综合征，给予甲泼尼龙40mg1/日静滴，并逐渐减量；同时乙酰半胱氨酸可降低分泌物的粘附力，并且对细菌生物膜形成有抑制作用，在支气管镜下见左肺门的支气管口大量*白分泌物，给予患者雾化及局部应用乙酰半胱氨酸治疗。患者嗜酸性粒细胞很快降至正常，静脉血栓消失，肺部阴影基本吸收，血压恢复正常，腹泻明显好转，右手指端坏疽未见进展。患者一般情况良好，已出院回家静养。
谢菲（医院）：这个病例非常契合我们今天的主题，是嗜酸性粒细胞增多为主要特征的，伴多脏器出现受损。这个病人起病初出现了左侧肢体的偏瘫，周围神经系统的病变，在治疗过程中做了头颅CT，也明确存在脑梗影像学的表现，在治疗过程中出现了右侧指端绀性坏肌，但并没有出现CSS和HE常出现的皮肤的表现或肾功能的改变，也没有皮疹的表现。4月份再次来我院，左肺病变是原有病变的加重，还是出现新发的病变？该病人做气管镜的时候发现声门不能完全闭合，所以左肺的病变也不能除外该病人在治疗过程中出现新的误吸，是单纯的感染还是原发的病变没有控制住，出现了游走性的肺的改变？
冯瑞娥（医院）：嗜酸性粒细胞肺疾病定义上是嗜酸性粒细胞肺浸润，但是这组疾病病理上相对其他疾病诊断价值有局限性，有几方面的局限性：第一嗜酸性粒细胞浸润在组织里的分布是不均匀的，如果活检组织偏小，是有可能取不到。这组疾病里肺泡灌洗的诊断价值大于肺组织，特别是一个小的活检。如果灌洗液嗜酸粒细胞计数＞25%，甚至＞40%，可以高度怀疑这是一个嗜酸性粒细胞肺疾病，但是局部肺组织活检没有发现嗜酸性粒细胞增多浸润，并不能排除。第二个局限性是用过激素之后，嗜酸性粒细胞明显就会消失，因为这个皮肤是治疗以后的，所以做活检会受激素治疗影响，很大一组疾病是不做病理的，需要做的是灌洗，当怀疑肿瘤性病变时需要考虑做活检病理，结合是肺组织还是全身多器官累及做出综合临床判断。
谢菲（医院）：对于他4月18日病变是出现新的肺部感染，还是原来的病变有加重，从影像学上分析出现是典型游走性改变，我们请陈起航教授进行解读。
陈起航（医院）：第一段来讲，病变主要是在右下叶，右膈是比左膈明显升高的，最开始是条片状的阴影，这种条片状阴影和普通肺的浸润影不太一样，大概有肺压缩的可能，是膈肌升高引起的还是通气不好引起的，是第一个问题。2月28日，片子病灶增多有胸水，实变影也更明显，这个时候要注意一个问题，两次扫描吸气程度不一样，第一次还可以，第二次是相对呼气的情况，所以肺部压缩是比第一次还要明显，但肺的阴影确实比第一次多，右肺中叶没有明显变化，主要是膈肌升高引起的压缩性部分肺膨胀不全。这个病变到底和嗜酸性粒细胞增多有没有关系，动态观察患者肺部CT，中间有段时间很快出现胸水，而且两个肺组织膨胀不好，应该怀疑是否为肺栓塞引起的肺梗死的表现，要让病人做一个CTPA，而不一定是感染引起的表现，这是第一个阶段。第二阶段4月份的片子来讲，变成左侧病变为主，与既往2月份的肺CT不一样，需怀疑吸入性肺炎可能，到底是不是还要通过临床来看。散的磨玻璃影考虑是不是吸入的可能，特别是4月29号，可以发现左肺容积是明显缩小，肺门的支气管粘液特别多，左肺还是一个吸入的因素引起的，右侧的下叶少量斑片影。这两次应该不是同一原因引起的，第二次更倾向是吸入引起的表现。用游走性的改变不太合理，游走性病变相对时间应该短一些，形态应该差不多，个人认为第一次和第二次关系不太大。
谢菲（医院）：这个病人典型特征除了嗜酸性粒细胞增多外，还有多系统受累，但所有风湿免疫细胞都正常，做了皮肤活检也没有血管炎的表现，对于基础治疗是非常有效的，有没有诊断血管炎的可能性？还是单纯的嗜酸性粒细胞增高症？
朱剑（医院）：考虑血管炎要在肺外寻找证据，对EGPA可以分为两类，一类为ANCA阳性，另一类为ANCA阴性。强调血管炎的筛查，血管炎的病理要很明确。患者标本没有看到典型血管炎的表现，但对于EGPA来说，皮肤血管炎有两种类型。一个是典型的血管壁坏死性炎症，另一种表现为白细胞破碎的血管炎，可以说是一个间接的诊断，但是这位患者目前这两种征象都是没有的。对于血管炎的其他表现，嗜酸性粒细胞肉芽肿的血管炎突出特征就是哮喘，但是这位病人没有。另外是上呼吸道的过敏性鼻炎，在EGPA里多见的，但是这个患者也没有症状。这个病人唯一和血管炎相关的，就是肌电图显示的周围神经病变。
谢菲（医院）：这个病人是原发性的嗜酸性粒细胞增多，还是继发性的表现？并没有找到继发因素，但是原发疾病用激素治疗不会有这么好的治疗效果，想听听刘主任的指导与见解。
刘代红（医院）：这个病人在确切感染、肿瘤因素除外情况下，肺部受累，同时左侧肢体偏瘫、皮肤、周围神经系统病变，是不是在基础的免疫抑制背景上加强一点，除了糖皮质激素阻断细胞免疫的过程，我们是否可以用一些环孢菌素、硫唑嘌呤或者环磷酰胺，更广泛涉及T细胞免疫系统的抑制剂治疗，能根本控制疾病进展。
朱剑（医院）：在明确血液系统疾病和明确的系统性结缔组织病之间，确实有非常大的灰色地带。这些病人在常规处理，激素的应用，还是有一些异常的免疫细胞的增殖，虽然不是克隆性的，但又不是明确的风湿性疾病的诊断，这个时候还是要给他积极的治疗。但现在问题是，这样的病人往往和典型的结缔组织病反应不一样。在灰色地带的在发病机制还是有不一样的地方，治疗效果也不是特别好，还是要重新认识这类疾病，给这些病人一个出路。
谢菲（医院）：栓塞性病变是不是提示嗜酸性粒细胞增多症本身就是一个高凝状态，容易出现血管栓塞的表现？
朱剑（医院）：从文献看是这样的，嗜酸性粒细胞增多症患者栓塞病变并不少见。
谢菲（医院）：今天多学科的讨论非常精彩，从一个病例涉及到很多学科协作。很高兴有机会邀请风湿科、血液科、放射科、病理科的专家参加北京青年医生呼吸沙龙，一起学习，相信大家都会有收获，感谢各位专家的参与，感谢中华医学会杂志社编辑部为我们提供的交流学习平台。观看会议回放，阅读原文选择“往期回看”预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
