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引言：结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎症，其起病缓慢而隐匿，临床表现多样而无特异性，多由腹腔病灶直接蔓延，少数由结核杆菌血行播散所致。传统影像学检查对结核性腹膜炎的诊断方法非常有限，获取病原学、细胞学或病理诊断依据较为困难，临床易误诊或漏诊。结核性腹膜炎超声主要表现为４种类型，即腹腔积液型、腹膜和肠壁增厚型、团块型和淋巴结肿大型；病理类型可分为３型，即粘连型、渗出型、干酪型。E成像通过评估组织的硬度变化，进行定性及定量诊断。本研究旨在探讨E成像引导腹膜穿刺活检对腹膜增厚型结核性腹膜炎的诊断价值。
研究目的及对象
研究目的：探讨E成像引导腹膜穿刺活检对腹膜增厚型结核性腹膜炎的诊断价值。
研究对象：回顾性分析因不明原因腹腔积液及腹膜增厚接受E成像引导穿刺活检（E成像引导组）和常规超声引导穿刺活检（常规超声引导组）的患者资料。其中，E成像引导组25例，男14例，女11例，年龄17～72岁，平均（33.5±5.7）岁；常规超声引导组25例，男12例，女13例，年龄19～68岁，平均（35.7±4.1）岁。患者均因发热、盗汗、乏力、腹痛、腹部包块、腹部压痛等临床症状就诊，但经腹部影像学检查，腹腔积液常规及脱落细胞检查等未能明确诊断而接受穿刺病理检查。
仪器与方法
E成像引导穿刺活检采用SupersonicImagineAixplorer型超声诊断仪，SL15-4线阵探头，频率4～15M；BardPeripheralVascularInc18G活检针。嘱患者取左侧卧位，充分暴露腹部。先行腹部常规超声扫查，明确腹膜增厚较明显的部位（图1A），再切换至E成像模式（图1B），将探头移至腹膜增厚较明显处，不施压，选定取样框，嘱患者屏气，静置图像（≥3s），待图像稳定后冻结存储图像。选取ROI，测量杨氏模量绝对值，包括平均值（Mean）、最大值（Max）、最小值（Min）。对每一受检者重复测量3次，取平均值。穿刺路径选择病灶至腹壁最安全的最短路径，确定最佳穿刺点后，常规消*、铺巾、以２％利多卡因局部麻醉，在Ｅ成像模式下实时引导经皮腹膜穿刺活检（图2A)。如取材不满意，可重复取材，对每一受检者取材1～3次，将穿刺取出的组织条浸泡于10％甲醛溶液中，即刻行病理检查。
常规超声引导穿刺活检采用SupersonicImagineAixplorer型超声诊断仪，SL15-4线阵探头，频率4～15M；BardPeripheralVascularInc18G活检针嘱患者取左侧卧位，充分暴露腹部。先行腹部常规超声扫查，确定腹膜增厚最明显的部位，选择最佳穿刺路径，确定最佳穿刺点后，常规消*、铺巾，以2％利多卡因局部麻醉后直接进行穿刺活检，对每一受检者取1～3条组织，将穿刺取出的组织条浸泡于10％甲醛溶液中，即刻行病理检查。
统计学分析
采用SPSS17.0统计分析软件，2组间穿刺活检取材成功率及并发症发生率比较采用χ２检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
研究结果
E成像引导组腹膜厚度1.2～3.4cm，平均（1.83±0.67）cm，25例患者中15例腹膜厚度为1.0～2.0cm，7例＞2.0～3.0cm，3例＞3.0cm；共穿刺41次，其中12例穿刺1次，10例穿刺2次，3例穿刺3次。E成像引导组25例患者均成功取得组织条，取材率为％（25/25），病理结果均证实为结核性腹膜炎（图2B），其中粘连型13例，渗出型9例，干酪型3例。常规超声引导组腹膜厚度1.4～3.7cm，平均（1.88±0.69）cm，25例患者中11例腹膜厚度1.0～2.0cm，10例＞2.0～3.0cm，4例＞3.0cm；共穿刺43次，其中9例穿刺1次，14例穿刺2次，2例穿刺3次。常规超声引导组25例患者中21例成功取得组织条，取材成功率为84.00％（21/25），穿刺未成功的4例经腹腔镜活检获得病理结果，证实为结核性腹膜炎，其中粘连型12例，渗出型8例，干酪型5例。E成像引导组穿刺活检取材成功率高于常规超声引导组（χ２=4.，Ｐ=0.）。.
E成像引导组13例粘连型结核性腹膜炎杨氏模量Mean为（19.62±2，56）kPa，Max为（38.43±3.75）kPa，Min为（6.36±1.62）kPa；9例渗出型结核性腹膜炎杨氏模量Mean为（16.32±1，87）kPa，Max为（32.11±3.43）kPa，Min为（5.87±1.45）kPa；３例干酪型结核性腹膜炎杨氏模量Mean为（12.56±1.32）kPa，Max为（26.75±2.89）kPa，Min为（4.66±1.19）kPa。E成像引导组中2例（2/25，8.00％）出现并发症，其中1例术后疼痛，经对症处理后好转，1例穿刺道出血，未特殊处理。常规超声引导组中8例（8/25，32.00％）发生穿刺相关并发症，其中2例腹腔积液外漏，经加压包扎后好转；2例穿刺道出血，由于出血量较少，未特殊处理；4例患者术后疼痛，均经对症处理后好转。E成像引导组并发症发生率低于常规超声引导组（χ２＝4.，Ｐ＝0.）。
本研究结果显示，E成像引导组穿刺相关并发症发生率低于常规超声引导组，分析原因为E成像引导可更清晰地区别增厚的腹膜与周围组织的边界，精准靶向地引导穿刺，从而减少并发症。
讨论
结核性腹膜炎的临床表现及影像学检查缺乏特异性，诊断及鉴别诊断困难且诊断方法有限，目前腹腔积液中检出结核杆菌被认为是诊断结核性腹膜炎的金标准，但敏感度及阳性率均较低，临床应用价值有限。腹腔镜直视下腹膜活检对结核性腹膜炎有较高的诊断价值，但不适用于腹膜广泛粘连的患者，此外其需在全身麻醉下进行且检查费用较高。近年来，影像引导穿刺活检作为一项成熟的诊断技术越来越多地应用于临床。随着超声检查技术不断进步，超声弹性成像已从TE发展为E成像，E成像采用马赫圆锥效应，能够实时、定量提供组织硬度信息。组织越硬，杨氏模量值越高。腹膜位置相对表浅，周围无毗邻的大血管，穿刺相对安全。本研究中，E成像引导组穿刺活检取材成功率为％（25/25），而常规超声引导组穿刺活检取材成功率为84.00％（21/25），２组间差异有统计学意义（χ２＝4.，Ｐ＝0.）。
E成像价值
目前E成像已广泛应用于甲状腺、乳腺、前列腺、肝脏及浅表淋巴结等检查，E成像可显示组织的硬度，从而鉴别病变性质，可有效避免操作者个体差异对检查结果造成的影响，提高操作的可重复性。通过E成像可辨别增厚腹膜硬度，将穿刺针精准定位于组织弹性值较高的区域，有利于提高穿刺的阳性率，避免盲目穿刺。
结核性腹膜炎临床表现缺乏特异性，早期诊断主要依靠抽取腹腔积液进行病理检查，但阳性率较低；腹膜穿刺活检是一种成功率较高且并发症较少的诊断技术。E成像结合穿刺活检为结核性腹膜炎的早期诊断提供了可能。
参考文献：《剪切波弹性成像引导穿刺活检诊断结核性腹膜炎》，中国介入影像与治疗学２０１８年第１５卷第３期ＣｈｉｎＪＩｎｔｅｒｖＩｍａｇｉｎｇＴｈｅｒ，２０１８，Ｖｏｌ１５，Ｎｏ３
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